Immanence

O íon que matou dr. Freud, parte 2

[Esta é a terceira parte de uma série que começa nas partes zero e um]

E passadas muitas primaveras, morre o lítio.

O lítio é pouco usado como medicação de primeira ordem hoje em dia, a começar porque é tóxico, e requer monitoramento freqüente através de exames de sangue. Mais ainda, anticonvulsivantes tornaram-se a estratégia primária de tratamento em vista da pilha crescente de evidência em favor de uma interpretação eletroconvulsiva da doença maníaco-depressiva, onde o mecanismo de funcionamento do lítio era uma incógnita até a semana passada (e falo literalmente — os primeiros resultados empiricamente verificáveis sobre a razão pela qual o lítio funciona saíram semana passada). Claro, ainda há muita gente sendo tratada com lítio por aí, em parte porque nenhuma outra combinação tradicional de "estabilizadores de humor" funcionou, e em parte porque ainda há psiquiatras que baseiam sua influência e taxa de sucesso na capacidade que têm de intimidar o paciente a tomar esse terrível psicofármaco de efeitos colaterais bizarros de modo consistente — obtendo, claro, resultados consistentes na remissão dos sintomas na maior parte dos casos.

Mas eu insisto no lítio há três entradas desta série porque o lítio realizou uma dissecação farmacológica de um conceito psicológico apriorístico: com base em padrões de comportamento observados e teorias psicodinâmicas derivadas, a práxis terapêutica (e vamos lembrar que não havia na Europa e nos EUA a tensão que há no Brasil entre a "psicologia" e a "psiquiatria", absorvendo esta segunda todo o espectro da prática terapêutica, da psicanálise à lobotomia) estabelecida dividia as causas subjacentes às queixas apresentadas pelos pacientes em neurose e psicose. Ora, na medida em que o lítio funciona com apenas parte dos pacientes "psicóticos", confirmando a noção kraepeliniana de que havia uma psicose maníaco-depressiva distinta da dementia praecox — da esquizofrenia, um outro saco de gatos ainda mais diverso no qual não me atrevo a mexer porque não sou psiquiatra nem esquizofrênico.

Velha história, recontada várias vezes, certo? Mas o que acontece se você toma uma categoria clínica pré-definida — "psicóticos", digamos — e realiza um teste clínico com uma amostra aleatória de 200 psicóticos, 100 dos quais recebem lítio e 100 placebo? Simples: o lítio não vai mostrar eficácia superior ao placebo no tratamento da psicose. O que é muito saudável, porque tratar esquizofrênicos com lítio é uma idéia realmente idiota, até ordem contrária.

Claro, o que vai acontecer é que a parte dos "psicóticos" que eram maníaco-depressivos e melhoraram vão aclamar o medicamento, principalmente depois de saber que o que tomaram realmente era lítio. E este é um ponto perigoso, porque há pacientes que "melhoraram" de condições indefinidas tomando florais de Bach por toda parte — onde a eficácia para um subgrupo de uma droga que foi considerada indistingüível do placebo para o grupo definido a partir da categoria aprioristica se torna uma dissecação psicofarmacológica?

Um mecanismo de ação ajuda. O lítio não tinha nenhum, e nós engolimos a história porque a tese da psicose maníaco-depressiva remonta à Grécia clássica — se não me engano, está descrita em Aristóteles (estou no ônibus, sem internet para confirmar) — e porque simplesmente não havia alternativas para o tratamento dos psicóticos ocupando os hospícios: lembrem-se que a cloropromazina, o haloperidol e a risperidona são bem posteriores.

Evidentemente, eu estou tentando chegar ao Topamax. Todos os testes clínicos rigorosos feitos com uma amostra de pacientes previamente diagnosticados com algum trastorno bipolar (e eles realizaram testes clínicos cuidadosos para vários subtipos, pelo que recordo) mostram que a eficácia do topiramato na remissão de episódios de humor é indistingüível do placebo. O mesmo acontece com a gabapentina (Neurontin), um medicamento que por sorte eu nunca tomei.

E no entanto, os testemunhos do topiramato beiram o êxtase religioso. Eu ouvi pessoas que eu sei que são bipolares e não esquizofrênicas e que passaram por dezenas de medicações — inclusive antipsicóticos — dizerem que o Topamax calou as vozes dentro da cabeça deles. (E, meus queridos leigos, episódios de mania aguda freqüentemente têm manifestações psicóticas. Isso quer dizer que o transtorno bipolar tem sido injustamente desestigmatizado e nós somos mais loucos do que parecemos? Sim.) Eu sei que eu me reconheci no espelho pela primeira vez quando cheguei aos 100mg de topiramato. O topiramato interrompeu todos os sintomas que eu cheguei a identificar com "autismo" nas épocas de hipomania quando os sintomas de humor não me incomodavam: a desrealização, a despersonalização, as dificuldades de socialização que não derivavam de distimia, timidez ou introversão, mas da exaustiva sensação de estar no controle de um robô no controle  de um robô no controle de um robô no controle de um robô. Nos 200mg, eu conseguia coordenar cores e saber o que eu estava vestindo, porque conseguia imaginar o meu look como visto de fora, e estava começando a me importar com o que vestia, descobrir os meus gostos, comprar roupas.

Eu tive que reduzir drasticamente o topiramato por causa de sintomas cognitivos muito específicos. A minha capacidade de raciocínio lógico-matemático estava ligeiramente afetada, mas não o suficiente para atrapalhar a minha vida cotidiana (que já envolve bastante trabalho quantitativo heavy metal, mas eu sempre tive brain juices de sobra); eu ainda conseguia ler e absover texto muito rápido. Mas a natureza do que já era um problema gravíssimo aos 100mg se tornou clara aos 200: eu não conseguia organizar frases de modo a compor parágrafos coerentes. Tive que parar porque corria sério risco de ser demitido do meu emprego. Man, como era doce o meu Topamax.

Por outro lado, você vai ouvir testemunhos de bipolares que só vão dizer que o Topamax era um inferno, e que começaram a ter os meus sintomas negativos de 200mg aos 50 — e que preferem aturar as perdas cognitivas da carbamazepina às do topiramato. Uau.

Eu disse que o lítio foi aceito imediatamente por uma espécie de senso de urgência, e porque cabia numa intuição clínica pré-existente e no entanto soterrada por conceitos psicológicos mais baseados em sintomas e explicações psicodinâmicas. Mas a evidência científica, publicada em blog journal s sérios e peer-reviewed mostra que para a bipolaridade o topiramato não é melhor do que florais de Bach, e tudo o que existe ao seu favor são testemunhos parecidos em natureza aos que se esperaria dos florais de Bach. Onde começa a diferença que sugere uma dissecação farmacológica?

Bem, Topamax tem um mecanismo de ação bem conhecido, funciona bem para determinados tipos de epilepsia e enxaqueca de maneira muito parecida com a qual a lamotrigina funciona para as mesmas condições, e a idéia toda de testar topiramato em transtornos bipolares não se baseia numa compreensão mística ou heterodoxa da bipolaridade, mas nos paralelos com problemas eletroconvulsivos como a epilepsia e a enxaqueca que pautaram a busca por tratamentos para a bipolaridade até que a agenda da indústria farmacêutica passou a priorizar os novos antipsicóticos atípicos para tudo — até para depressão.

Mais ainda, existe um certo corpo de evidência de que o topiramato age mais sobre os lobos temporais. Aparentemente, se os seus problemas estão mais concentrados sobre os seus lobos temporais, Topamax será uma coisa boa, e caso contrário você só sentirá os efeitos negativos — e em doses menores.

Isso quer dizer que o topiramato pode ter realizado uma dissecação farmacológica do transtorno bipolar em duas doenças diferentes? Olha, bem que parece.

São palavras grandes que nenhum psiquiatra — nem mesmo o Akiskal ou o Cloninger ou qualquer dos outros grandes nomes — se atreveriam a pronunciar sem qualificações,  e mesmo insinuar a idéia é chutzpah vindo de mim eu que não sou psiquiatra e sou paciente psiquiátrico há coisa de sete meses.

Mas que parece, parece.

Só que isso abre uma lata de problemas que talvez nem os psiquiatras, nem os pacientes, nem a indústria famacêutica queiram enfrentar. Todo o programa de pesquisa sobre tratamento para transtornos bipolares foi deslocado para os antipsicóticos atípicos, remédios horríveis com efeitos colaterais horríveis que são eficazes no tratamento da mania aguda mas são ainda menos "estabilizadores de humor" que os anticonvulsivantes, quase que inteiramente devido ao financiamento da pesquisa, que depende da indústria farmacêutica.

E claro, as pessoas reagem de maneiras curiosas quando as certezas simplificadoras que desenvolveram para lidar com a sua gwagwagwa (e, santo Mingus, eu sei como a gwagwagwa é desabilitadora — eu tenho as minhas noites chorando na cama e as minhas viradas maníacas que só não me fazem perder o emprego porque o meu colega sabe do meu transtorno e segura minha onda). Algumas ficam furiosas e começam a atacar você, mesmo que você não tenha dito absolutamente nada de heterodoxo, absolutamente nada que não esteja no DSM-IV.

O que quer dizer que todo um arco-íris de possibilidades tanto de tratamento como de compreensão da condição überspazz levantado pelas reações diferenciais ao Topamax não deve se realizar tão cedo. E é uma pena.

No próximo episódio, neurose, identidade, desrealização e bipolar-tipo-topamax em termos de ego e superego freudianos. Oh boy, será que ele nunca vai calar a boca sobre assuntos que não são da área dele?

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